Как проводится суточная рн метрия желудка

Для определения наличия гастрита применяются разнообразные методы, включая ph-метрию. Этот метод является одним из самых точных, его результаты позволяют точно определить уровень кислотности в организме и дать объективную оценку состояния желудочно-кишечного тракта. Суточная ph-метрия проводится с использованием специальных зондов, которые вводятся в организм пациента через горло и нос. Эта процедура требует тщательной подготовки, и каждый пациент должен следовать всем рекомендациям, которые приведены ниже.

Что такое суточная рН-метрия

Суточная рН-метрия (внутрижелудочная рН-метрия, Гастроскан) – это метод изучения состояния верхних частей пищеварительной системы. Он основан на измерении уровня кислотности (рН) в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с помощью специального прибора – ацидогастрометра.

Нормальная кислотность обеспечивается достаточным образованием соляной кислоты и согласованной работой органов пищеварения. Нарушение этих функций может привести к кислотозависимым заболеваниям, таким как язвенная болезнь, гастрит и эзофагит.

Суточная pH-метрия позволяет:

• Оценить процесс образования желудочного сока в течение суток и его взаимодействие с различными факторами, такими как пища, лекарства, курение, положение тела и т.д.

• Выявить дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и содержимого желудка в пищевод), оценить их частоту, длительность и воздействие на слизистую оболочку желудка и пищевода. Определить факторы, вызывающие рефлюкс.

• Оценить эффективность антисекреторной и другой терапии.

• Получить информацию о функциональном состоянии пищевода и желудка, включая послеоперационный период или подготовку к операции.

• Регулировать режим питания в соответствии с индивидуальными ритмами кислотности желудка.

Сравнительная простота и портативность современного оборудования позволяют пациенту сохранять обычный уровень активности во время всего исследования.

Показания

• ГЭРБ, также известная как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, представляет собой состояние, при котором содержимое желудка поднимается в пищевод.
• Для диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ, то есть случаев, когда изменений в слизистой пищевода не обнаружено при проведении ФГДС, используются специальные методы.
• Если есть подозрение на внепищеводные проявления ГЭРБ, такие как боли в грудной клетке, приступы удушья, осиплость голоса и другие симптомы, не связанные с пищей, это также может указывать на наличие этого заболевания.
• Симптомы ГЭРБ могут включать изжогу, отрыжку и кислый привкус во рту.
• ГЭРБ также может быть связана с язвенной болезнью, хроническим гастритом и болезнью Золлингера-Эллисона.
• Для контроля эффективности лечения ГЭРБ используются различные методы исследования.
• Важно подобрать индивидуальную схему лечения, учитывая особенности каждого пациента.

Техника проведения исследования

Во время процедуры пациент находится в положении сидя. Предварительно горло и нос обследуемого обрабатываются обезболивающим средством (анестетиком). Затем врач вводит пациенту через нос рН-зонд. Такой способ установки уменьшает неприятные ощущения в виде рвотных позывов, а также не препятствует дыханию и приему пищи. После прохождения носоглотки по команде врача пациент совершает ряд глотательных движений для того чтобы зонд оказался в пищеводе. Конец зонда оставляется в желудке или двенадцатиперстной кишке – в зависимости от цели исследования.

Используется электрометрический метод определения рН. Данные рH-зонда о кислотности преобразуются в электрический сигнал и передаются на регистратор (компактную коробочку), подвешенный на ремешке через плечо. На коже пациента закрепляется электрод сравнения – для регистрации контрольного сигнала с постоянным рН.

Подготовительный этап проведен, теперь начинается само исследование – запись показателей кислотности в течение 24 часов. Принимать пищу пациент может уже через 40 минут после установки ацидогастрометра. Во время проведения рН-метрии обследуемому рекомендуется ограничить употребление газированных напитков, алкоголя, томатов, маринадов, чёрного кофе, кислых продуктов.

Также пациенту необходимо вести дневник, где будут отражены: изменение самочувствия, время приема пищи, физической активности, время сна и перемены положения тела, время приема лекарственных препаратов.

После окончания исследования зонд легко извлекается. Врач анализирует полученные данные и через 1-2 дня выдает заключение пациенту.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются:

• кровотечение из желудочно-кишечного тракта (включая кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, синдром Мэллори-Вейса). Исследование не проводится в течение минимум 10 дней после его завершения;
• расширение аорты;
• последствия ожогов пищевода, сужение просвета и дивертикулы пищевода;
• высокое давление, неуправляемая артериальная гипертензия;
• тяжелая форма ишемической болезни сердца;
• невозможность дыхания через нос;
• серьезные нарушения свертывающей системы крови.

Относительными противопоказаниями являются:

• хирургическое вмешательство на органах верхнего пищеварительного тракта менее 6 месяцев назад;
• опухоли, язвы, глубокие эрозии пищевода;
• варикозно-расширенные вены пищевода.

Почему рН-метрия проводится в течение суток

Кислотообразование в желудке и работа пищеварительной системы в целом происходят циклически. Один полный цикл работы желудочно-кишечного тракта занимает около суток. Поэтому для получения максимального количества информации о функционировании верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить исследование не менее 24 часов. Исследование в ночное время в горизонтальном положении позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии пищевода.

Кроме того, длительное измерение рН помогает выявить "слабые места" в лечении препаратами, которые снижают кислотность, и скорректировать дозировку и время приема лекарств.

Во время исследования пациент должен придерживаться стандартной диеты № 1 и трехразового приема пищи. Необходимо исключить прием дополнительной пищи, а также газированных напитков, алкоголя и минеральных вод. Рекомендуется избегать продуктов, которые могут снизить кислотность желудочно-кишечного тракта, таких как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, чёрный кофе и йогурты.

Установка рН-зонда должна проводиться натощак. Если у пациента нарушена эвакуация пищи, то вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, а при необходимости утром удаляется скопившийся за ночь желудочный секрет. За 12 часов до исследования пациент не должен принимать пищу и курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования, чтобы уменьшить риск рвоты и аспирации, а также предотвратить защелачивание содержимого желудка.

Ограничение приема лекарств зависит от их длительности действия. Например, антацидные препараты и холинолитики следует отменить за 12 часов до исследования. Блокаторы протонного насоса отменяются за 72 часа, а Н2-блокаторы – за 24 часа до начала исследования.

Медицинский советник фирмы "Medtronic" С. Stendal (1997) дает еще более жесткие рекомендации. Антациды следует отменить за 24 часа до исследования, ингибиторы протонной помпы – за 7 дней, а все остальные антисекреторные препараты – за 48 часов. Прием пищи или исследуемого препарата желательно начинать не ранее чем через 40 минут после начала исследования.

Врач должен выяснить симптомы, которые есть у пациента (особенно важно при рН-метрии пищевода), какое лечение проводится в данный момент, наличие аллергических реакций и подробно объяснить пациенту процедуру исследования для лучшей его переносимости.

При проведении исследования продолжительностью 24 часа и более пациенту необходимо следовать определенным инструкциям. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:

• находиться в нормальных условиях для пациента;
• продолжать обычный режим приема пищи, исключая минеральные воды, кислые продукты, жидкости и алкоголь;
• вести дневник, где пациент должен отмечать различные временные события и их продолжительность.

Для правильного анализа рН-грамм пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают они со сном или нет. Если возможно, то желательно в течение дня находиться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.

Для правильного анализа действия лекарственных препаратов необходимо указывать точное время их приема. Форма дневника зависит от задач, стоящих перед врачом. В качестве примера, в таблице 3.1 и 3.2 представлены два разных варианта дневника пациента. Хотя приборы для длительного мониторинга рН имеют клавиши для ввода различных периодов и событий в течение исследования, рекомендуется также вести дневник, так как пациенты часто забывают отмечать или делают это неправильно. В таких случаях данные из дневника вносятся в компьютер вручную.

 Введение и установка рН-зонда больному

Введение, установка пациенту и фиксация трансназальных и пероральных рН-метрических зондов имеет некоторые особенности, определяемые как анатомией полостного органа, через который вводится рН-зонд, так и задачами, которые решает данное исследование.

При продолжительной рН-метрии пациент ведет обычный образ жизни: ест, пьет, спит и т.д. Чтобы обеспечить в течение суток возможность приема пищи и лекарственных препаратов требуется введение рН-зонда через нос. Для этой цели выпускаются специальные тонкие трансназальные рН-зонды. Кроме того, трансназальное введение рН-зонда более удобно для пациента в ночное время, так как не требуется принимать специальные меры для предотвращения случайного перекусывания рН-зонда во время сна.

При выполнении экспресс рН-метрии, кратковременной рН-метрии пациент находится в кабинете, сидя в кресле от 30 минут до 3,5 часов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Для таких исследований целесообразнее использовать пероральные рН-зонды. Пероральные рН-зонды толще трансназальных, поэтому имеют следующие преимущества. Их проще вводить в пациента. Меньше риск, что рН-зонд завернется в желудке. Они более долговечны.

Тракназальное введение рН-зонда

Опыт разных исследователей показывает, что использование рН-зонда через нос вызывает реже тошноту и рвотные позывы.

При проведении интубации нужно учитывать возможные осложнения, такие как повреждение слизистой носа и глотки (с кровотечением), назотрахеальная интубация, проникновение в пищевод или желудок, рвота, бронхоспазм, невралгия тройничного нерва, передача инфекции. В некоторых случаях у пациентов во время исследования может развиться насморк, но это не является причиной для прекращения исследования, наоборот, это снижает раздражение слизистой носоглотки от рН-зонда (А.В. Яковенко, 2001).

Необходимо быть осторожным при введении трансназального рН-зонда у пациентов с насморком, искривлением носовой перегородки или полипами в носу. Эти заболевания следует считать относительными противопоказаниями для проведения исследования. Некоторые пациенты плохо переносят длительный контакт рН-зонда с слизистой оболочкой носа и носоглотки. Развивающийся острый насморк может привести к преждевременному прекращению процедуры. Перед введением рН-зонда его следует подогреть в теплой воде, чтобы он стал более мягким и уменьшил неприятные ощущения у пациента.

рН-зонд вводится, когда пациент сидит. Пациента просят делать вдох через правую и левую ноздрю, чтобы определить, через какую ноздрю будет вводиться рН-зонд (используют ту ноздрю, через которую дышать легче). Анестезию носа и глотки проводят с помощью 10% лидокаин-спрея или 1-2% 0,5 мл раствора дикаина. Такое количество анестетика не влияет на показатели рН (Ю.А. Лея, 1987). Необходимо учитывать возможные аллергические реакции (особенно у детей). Некоторые авторы считают, что местная анестезия глотки (полоскание или орошение глотки анестетическим раствором) нежелательна, так как это может затруднить проглатывание рН-зонда пациентом и повлиять на уровень секреции желудка. Некоторые авторы рекомендуют нанести небольшое количество водорастворимого анестезирующего геля (ксилокаин-гель) на кончик рН-зонда, чтобы облегчить его введение через носоглотку.

Нельзя смазывать поверхность рН-зонда вазелином, кремом или другими органическими или минеральными маслами, чтобы облегчить его введение. Это загрязняет измерительные электроды и снижает точность измерения кислотности (А.Г. Михеев, Г.А. Яковлев, 2002).

Пациент наклоняет голову назад, и в таком положении рН-зонд вводится в носовой ход до прохождения носоглоточного угла. Затем пациент медленно наклоняет голову вниз, к груди, и в момент глотательного движения рН-зонд вводится в пищевод. Глубина введения рН-зонда определяется целями исследования. Чтобы облегчить введение рН-зонда пациенту можно давать пить воду через "соломинку", не поднимая подбородок.

рН-зонд должен проходить свободно без усилий и кашля. Появление кашля указывает на неправильное положение (введение в трахею). В этом случае следует подтянуть рН-зонд и продолжить его введение после прекращения кашля. При появлении рвотных позывов временно следует прекратить введение рН-зонда и попросить пациента сделать несколько глубоких дыхательных движений. Если нижний пищеводный сфинктер сильно сжат, рН-зонд может сворачиваться в дистальной части пищевода. В таких случаях следует частично извлечь его и затем медленно провести в желудок.

При различных вариантах установки рН-зонда, таких как пищевод-кардия-тело, кардия-тело-антрум, тело-антрум-двенадцатиперстная кишка при трехканальном рН-зонде, пищевод-кардия, тело-антрум, антрум-двенадцатиперстная кишка при двухканальном рН-зонде, мы можем проводить исследование в соответствии с поставленными целями. При введении рН-зонда в антральную часть желудка и в двенадцатиперстную кишку рекомендуется (А.В. Охлобыстин, 1996), чтобы пациент после прохождения рН-зонда через пищевод не сидел, а встал и стоял, пока рН-зонд проходит в эти отделы ЖКТ. В этом случае меньше вероятность заворачивания рН-зонда в желудке.

Правильная установка рН-зонда существенно влияет на корректность интерпретации измерений. Для удобства медицинского персонала на рН-зондах сделаны 7 меток с интервалом 100±5 мм. Первая метка находится на расстоянии 300±5 мм от конца рН-зонда.

Сначала рН-зонд вводится, ориентируясь на метки на рН-зонде. Однако полагаться только на метки может быть недостаточно. Поэтому следует контролировать его положение с помощью рентгеноскопии или по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной при введении рН-зонда из желудка в пищевод через нижний пищеводный сфинктер). Рентгенологический метод контроля необходим для определения положения рН-зонда в желудке при гипо- и анацидных состояниях, когда определение положения измерительных электродов рН-зонда относительно нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с помощью изменений рН не возможно. При необходимости измерения рН в антральной части и в двенадцатиперстной кишке также необходим рентгенологический контроль положения рН-зонда, так как при установке рН-зонда в этих отделах часто происходит его сворачивание в желудке, когда концевой электрод находится выше остальных.

Для правильной интерпретации данных суточного мониторинга рН пищевода по DeMeester величины рН должны измеряться на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (рис. 3.1). Правильное определение положения НПС позволяет определить положение рН-электродов в любом отделе желудка и пищевода с точностью до 1 см. Местоположение НПС можно определить с помощью манометрии, рентгенологического контроля или по характерным изменениям рН. Манометрический метод является наиболее точным, но требует специального оборудования.

При определении положения НПС с помощью рН-метрии (пошаговый метод), рН-электрод(ы) сначала вводятся в желудок, что отражается изменением рН с 6-7 ед. (пищевод) до 1-2 ед. (желудок). Затем рН-зонд медленно извлекается до тех пор, пока рН не начнет повышаться снова (3-4 ед. рН). Это место соответствует нижней границе НПС. Так как протяженность НПС составляет в среднем 3 см (2-5 см), для установки рН-электрода на 5 см выше его следует подтянуть на 8 см (рис. 3.1), а для установки в желудке на 5-10 см ниже НПС – ввести рН-зонд на это же расстояние. Таким образом, определив положение НПС и зная расстояние между рН-электродами, можно определить положение каждого из них.

Исследование (C. Pehl et al., 2004) с участием здоровых добровольцев и пациентов с ГЭРБ показало, что пошаговый метод (без манометрии) обеспечивает достаточную точность установки рН-зонда в пищеводе для расчета показателей рН-метрии. Было зафиксировано несколько случаев, когда при приеме ингибиторов протонной помпы пошаговый метод не позволял определить положение НПС. Однако уже на следующий день после отмены лекарства пошаговый метод снова давал точный результат.

PH-метрия в норме и при патологии: показания

рН-зонд вводят через рот или носовой ход в желудок больного до условных меток, позволяющих судить о месте нахождения зонда. Для правильной интерпретации полученных в последующем данных, контроль за положением зонда осуществляют с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. рН-зонд может быть установлен в желудке; двенадцатиперстной кишке и желудке; желудке и пищеводе; двенадцатиперстной кишке, желудке и пищеводе.

На первом этапе рН-метрии исследуют кислотопродукцию в базальных условиях 30 — 45 минут. В этот период проводят щелочной тест, анализирующий интенсивность кислотовыделения: через рот или канал рН-зонда в желудок вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия (питьевой соды), растворенного в 30 мл дистиллированной воды. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем приходят к исходным.

Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным, называется щелочным временем. Щелочное время составляет 17±3,2 минуты, но не более 25 минут. При рН равном или выше 4,0 ошелачивающий тест не проводится.

По величине щелочного времени можно судить об интенсивности кислотопродукции в желудке:

• менее 10 минут — резкое увеличение продукции соляной кислоты,
• от 10 до 20 минут — увеличение продукции соляной кислоты,
• от 20 до 25 минут — нормальная интенсивность продукции соляной кислоты,
• более 25 минут — снижение продукции соляной кислоты.

Уменьшение времени ощелачивания может также указывать на снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

Уровни рН в базальный период для антрального отдела и тела желудка различны:

для тела желудка

• рН менее 1,5 – повышенная кислотность,
• рН от 1,6 до 2,0 — нормальная кислотность,
• рН от 2,1 до 6,0 – сниженная кислотность,
• рН более 6,0 — низкая кислотность

для антрального отдела:

• рН более 5,0 — компенсированная ощелачивающая функция антрального отдела,
• рН от 2,0 до 4,9 — субкомпенсированная ощелачивающая функция антрального отдела,
• рН менее 2,0 — декомпенсированная ощелачивающая функция антрального отдела.

Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка используют стимуляторы желудочной секреции, такие же, как при фракционном желудочном зондировании. Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 минут — 1 часа.

Значения субмаксимального стимулированного рН тела желудка соответствуют:

• менее 1,2 — повышенная кислотность;
• от 1,2 до 2,0 — нормальная кислотность;
• от 2,1 до 3,0 — сниженная кислотность;
• от 3,1 до 5,0 — низкая кислотность;
• более 5,0 — очень низкая кислотность.

Значения субмаксимального стимулированного рН для антрального отдела желудка соответствуют:

• более 6,0 — компенсация ощелачивания в антральном отделе;
• от 4,0 до 5,9 — снижение ощелачивающей функции антрального отдела;
• от 2,0 до 3,9 — субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;
• менее 2,0 — декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест и оценивают время возврата рН в теле желудка к исходному. Продолжительность теста составляет 15 минут.

Оценка значений щелочного теста в стимулированную фазу:

• менее 5 минут — резкое увеличение продукции соляной кислоты при стимуляции;
• от 5 до 10 минут — увеличение продукции соляной кислоты при стимуляции;
• от 10 до 15 минут — нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции;
• более 15 минут — снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Оценка показателей рН представляет собой довольно сложную задачу. Поэтому в последних моделях ацидогастрометров полученные данные обрабатываются с помощью ЭВМ.

Частые вопросы

Какие методы используются для проведения суточной рн метрии желудка?

Для проведения суточной рн метрии желудка используются два основных метода: метрия с использованием электродов и метрия с использованием капсулы.

Как подготовиться к суточной рн метрии желудка?

Перед проведением суточной рн метрии желудка необходимо соблюдать определенные рекомендации. В течение 48 часов перед исследованием необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на кислотность желудочного сока, а также исключить из рациона пищу, способную повысить кислотность (острые, жирные, кислые продукты). Также необходимо избегать физической активности и стрессовых ситуаций.

Как происходит само исследование суточной рн метрии желудка?

Для проведения суточной рн метрии желудка пациенту вводят электроды или капсулу, которые фиксируют уровень кислотности в желудке в течение суток. За это время пациент ведет обычный образ жизни, записывая все симптомы и время приема пищи. По истечении суток устройство снимается, данные анализируются и врач делает выводы о кислотности желудочного сока и возможных патологиях.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед проведением суточной рН-метрии желудка необходимо соблюдать особую диету. Исключите из рациона острые, жирные, кислые и газированные продукты, а также алкоголь. Придерживайтесь легкой пищи, предпочитая овощи, фрукты, нежирные молочные продукты и каши.

СОВЕТ №2

Во время проведения суточной рН-метрии желудка необходимо вести активный образ жизни. Постарайтесь не оставаться в покое, делайте умеренные физические упражнения, ходите пешком, избегайте длительного сидения или лежания. Это поможет достоверно отразить работу желудка в течение суток.

СОВЕТ №3

Важно правильно нанести электроды для проведения суточной рН-метрии желудка. Они должны быть размещены на определенных участках тела: один электрод в области грудины, другой – в области живота. Прикрепите электроды к чистой и сухой коже, обеспечив хороший контакт с поверхностью.