Какие сведения вносят в историю болезни при гастрите

Все пациенты, которые проходят амбулаторное лечение или находятся в стационаре, имеют документ под названием история болезни, который создается в медицинском учреждении. История болезни является важным инструментом для получения полной картины заболевания, систематизации информации о пациенте и отслеживания всех назначений врача и действий пациента. При хроническом гастрите также создается история болезни, независимо от того, является ли заболевание обострением или имеет хронический характер. В данной статье мы рассмотрим информацию, которая вносится в историю болезни при лечении гастрита.

Что такое история болезни человека

Главный основной медицинский документ, составленный на пациента (испытуемого), находящегося на амбулаторном, стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении.

Содержит демографические данные, данные субъективного и объективного анамнеза, обследования и наблюдения за состоянием пациента (испытуемого) в течение времени нахождения его в медицинском учреждении, результаты проведенных исследований и лечебно-профилактических мероприятий, оценку индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента (испытуемого) и течения его заболевания, сведения об исходе заболевания при выписке или переводе пациента (испытуемого).

В случае смерти пациента в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований. Хранится в архиве медицинского учреждения. Используется при проведении судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, для опознания трупов и др.

Основные пункты истории болезни:

• анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого обследуемого;
• социальные характеристики;
• заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
• возможные осложнения;
• назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);

• дневники;
• фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Зачем нужна история болезни

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Хронический гастрит

Хронический гастрит – это заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением и разрушением слизистой оболочки желудка. Для постановки диагноза необходимо провести морфологическое исследование гастробиоптатов, так как субъективные жалобы пациента недостаточны.

Факторы риска развития этого заболевания включают наличие инфекции хеликобактер пилори (Нр), анемию и наследственную предрасположенность к язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и раку желудка.

Хронический гастрит может протекать бессимптомно, но также могут возникать неспецифические симптомы диспепсии, такие как боли, жжение, тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, которые не связаны с приемом пищи, а также тошнота. Основной причиной этого заболевания является бактерия хеликобактер пилори (Нр), поэтому обязательным этапом диагностики является выявление этой инфекции.

Лечение хронического гастрита проводится амбулаторно под наблюдением врача-терапевта. Назначаются диета и стандартная противовоспалительная терапия. В случае инфицирования хеликобактер пилори (Нр) применяется антихеликобактерная терапия. Консультация гастроэнтеролога рекомендуется в случаях положительного теста на наличие инфекции хеликобактер пилори (Нр) и наличия анамнеза ранее проводимой антихеликобактерной терапии, а также при наличии аллергии или непереносимости препаратов первой линии антихеликобактерной терапии.

После завершения антихеликобактерной терапии проводится амбулаторное наблюдение терапевтом. Исследование на наличие инфекции хеликобактер пилори (Нр) проводится через месяц после завершения терапии. У пациентов с неатрофическим гастритом после успешной эрадикации хеликобактер пилори (Нр) дальнейшее наблюдение не требуется. Пациентам с атрофическим гастритом рекомендуется проводить эзофагогастродуоденоскопию раз в год.

Методы диагностики инфекции хеликобактер пилори (Нр) включают исследование биоптата слизистой оболочки желудка, определение антител в крови, ПЦР-диагностику кала, 13С-уреазный дыхательный тест и эзофагогастродуоденоскопию с биопсией для морфологического исследования.

История болезни хронический гастрит

Жалобы пациента

Жалобы пациента на день обследования записываются точно, кратко, с учетом активно собранных при опросе жалоб по органам и системам. В жалобах необходимо отразить наличие болей, их характер, место и иррадиацию.

Анамнез заболевания

Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог в мышцах конечностей, время их появления, характер и место.

При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первоначальное место появления, последующее распространение, характер болей (тупые, постоянные, приступообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).

Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, прием лекарств, указать каких), время обращения за помощью, ее эффективность. При приеме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приема, дозировку.

Эпидемиологический анамнез пациента

Необходимо указать жилищные условия (отдельный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие), количество членов семьи и жильцов, наличие детей дошкольного возраста, пищевиков, санитарное состояние квартиры.

Состояние и вид мест общего пользования, водоснабжения (водопровод, колонка, колодец). Соблюдение режима гигиены и режима питания. Где пациент питается (дома, в столовой по месту учебы, работы или в случайных столовых и т.д.). При подозрении на источник инфекции записать фамилию, имя, отчество, место работы, место жительства, госпитализации.

Анамнез жизни пациента

Перенесенные заболевания (соматические, хирургические, инфекционные и др.), особо отметить перенесенные желудочно-кишечные заболевания: гастрит, холецистит, энтероколит, дизентерия, сальмонеллез и т.д. Уточнить, когда и где лечился, был ли госпитализирован и с каким диагнозом выписан.

Аллергологический анамнез пациента

Объективный статус пациента

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Сознание (ясное, затемненное, спутанное). Телосложение. Питание. Активность пациента. При обследовании пищеварительной системы обратить особое внимание на состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка, на форму живота (вздутие, втянутость), участие в дыхании.

При пальпации отметить место болезненности (в эпигастральной области, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в левой или правой подвздошной области), наличие уровня жидкости (если имеется), румбления, переливания по ходу кишечника, симптомов раздражения брюшины.

Предварительный диагноз пациента

Сформулировать синдромальный диагноз (например, гастрит, гастроэнтерит, колит и т.д.), указать форму тяжести, период заболевания, осложнения, сопутствующую патологию.

Обоснование плана обследования пациента

Обоснование плана обследования пациента (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):

• терапевтическая тактика;
• данные лабораторных исследований;
• клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
• план лечения пациента и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
• прогноз.

Острый гастрит история болезни

Острый гастрит – это заболевание желудка, при котором происходит воспаление его слизистой оболочки. Это заболевание обычно возникает из-за неправильного питания и образа жизни. Острый гастрит имеет множество симптомов, которые позволяют пациенту самостоятельно распознать его. Однако, необходимо обратиться за помощью в медицинский центр, чтобы составить историю болезни и назначить правильное лечение.

Острый гастрит может возникать из-за приема определенных медикаментов. Он также может быть связан с другими патологическими процессами, такими как инсульт, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда и почечная недостаточность.

Острый гастрит может возникать после травм и ожогов. Он также может быть результатом хирургических вмешательств на желудке. Часто гастрит диагностируется при наличии в организме пациента воспалительных процессов, таких как цитомегаловирус. Развитие гастрита может быть вызвано тяжелым радиационным поражением. Причины острого гастрита могут быть разнообразными и зависят от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.

Первые симптомы острого гастрита обычно появляются через 6-8 часов после негативного воздействия этиологических факторов. Лечение острого гастрита является длительным процессом, но при комплексной терапии можно достичь положительного результата.

История болезни острого гастрита

Во время острого гастрита врач составляет историю болезни, чтобы оценить состояние здоровья пациента. В истории болезни указывается фамилия, имя и отчество пациента, а также информация о его поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы. Врач также фиксирует время и дату госпитализации.

В истории болезни указывается диагноз при поступлении. Врач обязательно рассказывает о жалобах пациента. В истории болезни также указывается анамнез пациента и основная информация о его жизни. Если у пациента были ранее перенесенные заболевания, они также указываются в истории. Она также включает информацию об общем состоянии пациента и работоспособности его дыхательной системы.

Врач оценивает работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой системы и рассказывает об этом в истории болезни. История болезни острого гастрита является универсальным документом, который описывает особенности заболевания. Она помогает назначить эффективное лечение в случае рецидива заболевания.

Острый гастрит – это серьезное заболевание пищеварительной системы, которое может возникать по разным причинам. Оно характеризуется множеством симптомов, которые появляются практически сразу после развития болезни. Поэтому важно составить историю болезни во время этого периода.

История болезни  гастрит (обострение)

Если в истории болезни пациента есть диагноз «гастрит», его обострение в большинстве случаев неизбежно. Рецидив заболевания может быть вызван различными факторами. Изначально постановка диагноза «хронический гастрит» подразумевает частое воспаление слизистой желудка и периодическое проявление симптомов острого заболевания. Такое состояние характеризуется как обострение хронического гастрита.

Вызвать обострение хронического гастрита может множество факторов, как внутренних (процессы, происходящие в самом организме), так и внешних. Медики отмечают, что большая часть обращений, связанных с появлением признаков обострения гастрита желудка, приходится на весенне-летний период и межсезонье.

Поскольку заболевание предполагает воспаление слизистой желудка, все признаки обострения связаны с работой этого органа и ЖКТ. Боль при обострении гастрита всегда ощущается в области желудка. Она может быть постоянной или периодической, ноющей или острой, и не зависит от приема пищи.

Приступ, который часто возникает во время обострения (сопровождается сильной, резкой болью, рвотой, тошнотой), может продолжаться около часа. Затем он может утихнуть и внезапно вернуться. Само состояние обострения в различных формах проявления может длиться до 1 месяца. Если при этом не обращаться за медицинской помощью и игнорировать рекомендации врача, обострение может затянуться на долгие месяцы.

Если обострение протекает в легкой форме, врач может разрешить проводить лечение в домашних условиях. Пациенту на несколько дней может быть рекомендован постельный режим, назначаются необходимые лекарственные препараты. Для снятия симптомов обострения гастрита обязательно назначается строгая диета.

Обострение гастрита, лечение препаратами которого может ускорить выздоровление, требует комплексного подхода. Терапия направлена прежде всего на снятие имеющихся симптомов. Поэтому используются препараты различных фармакологических групп.

Поскольку главной причиной обострения гастрита является воспаление слизистой, обязательно назначаются препараты, которые обладают успокоительным, противовоспалительным эффектом и обволакивающим действием. Назначение таких лекарств занимается врач, исходя из того, какая кислотность у пациента в желудке – повышенная или пониженная.

Источники:

• https://arstom2.ru/navigator.mosgorzdrav.ru/diseases/gastroenterologiya/khronicheskiy-gastrit/
• https://arstom2.ru/www.1spbgmu.ru/images/home/universitet/Struktura/Kafedry/Kafedra_infektsionnih_bolezney/
• https://arstom2.ru/pishhevarenie.com/gastrit/istoriya-bolezni-ostryj-gastrit/
• https://sammedic.ru/333147a-obostrenie-gastrita-simptomyi-pervaya-pomosch-i-lechenie
• https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya

Частые вопросы

Какие данные обычно вносят в историю болезни при гастрите?

В историю болезни при гастрите обычно вносят следующие данные: возраст пациента, семейная и наследственная предрасположенность к заболеванию, наличие симптомов (например, боли в желудке, изжоги, тошноты), длительность симптомов, факторы, усиливающие или облегчающие симптомы (например, прием пищи), а также данные о приеме лекарственных препаратов и предыдущих лечениях.

Какие дополнительные исследования могут быть проведены при гастрите?

При подозрении на гастрит могут быть назначены дополнительные исследования, такие как гастроскопия (исследование желудка с помощью гастроскопа), биопсия (взятие образца ткани для дальнейшего исследования), анализы крови (например, на наличие антител к Helicobacter pylori), а также урография (исследование мочевыводящих путей) и рентгенография желудка.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Вносите в историю болезни при гастрите все симптомы, которые вы ощущаете. Опишите свои ощущения, такие как боль в желудке, изжога, тошнота, рвота и т.д. Это поможет врачу лучше понять ваше состояние и поставить правильный диагноз.

СОВЕТ №2

Укажите длительность и частоту симптомов. Если у вас были эпизоды обострения гастрита или если симптомы появляются после определенных продуктов или стрессовых ситуаций, обязательно укажите это в истории болезни. Это поможет врачу определить причину и выбрать наиболее эффективное лечение.

СОВЕТ №3

Не забудьте указать все ранее проведенные обследования и лечение. Если вы уже проходили гастроскопию, укажите дату и результаты исследования. Также укажите, какие лекарства вы принимаете или принимали ранее для лечения гастрита. Это поможет врачу оценить эффективность предыдущего лечения и принять правильное решение по дальнейшей тактике лечения.